क्या सचमुच भारत के स्वास्थ्य केंद्र ‘ढह गए’?

ज्यां ड्रेज़, रीतिका खेड़ा, ऋषभ मल्होत्रा, ‘उत्तर भारत में स्वास्थ्य केंद्रों की बदलती स्थिति’, इकोनॉमिक एंड पॉलिटिकल वीकली (2024)

टीयहां सार्वजनिक स्वास्थ्य केंद्रों के आसपास अच्छी तरह से बदनामी दर्ज की गई है। कुछ के पास है इसकी तुलना खाई से कीअन्य एक प्रणालीगत सड़न के लिए यह “भारतीय राज्य की सबसे बड़ी विफलता” का प्रतिनिधित्व करता है। वहाँ जीर्णता और बदनामी प्रमाणित है – कोई डॉक्टर नहीं है, कोई निदान नहीं है, कोई दवा नहीं है। कभी-कभी कोई इमारत भी नहीं होती है और लोग घटिया उपचार पाने के लिए मीलों तक पैदल चलते हैं। ये केंद्र, सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा के विशाल नेटवर्क के प्रतिबिंब के रूप में, भारत की स्वास्थ्य प्रणाली में भय पैदा करते हैं या तो ढह गया या तेजी से विघटित हो रहा है.

इस पेपर में, लेखक ‘पतन’ की प्रचलित कथा का प्रतिवाद करते हैं और उसे जटिल बनाते हैं। वे पांच उत्तर भारतीय राज्यों में स्वास्थ्य देखभाल केंद्रों का एक चित्र प्रस्तुत करते हैं, उनकी ताकत और संघर्ष को समान रूप से दस्तावेजित करते हैं। उनका सर्वेक्षण “गुणवत्ता और उपयोग में सुधार” का एक पैटर्न दिखाता है [of services] समय के साथ”, लेकिन प्रगति की प्रकृति “काफी हद तक दिखावटी” है, और “सुधार की गति” “पर्याप्त से बहुत दूर” बनी हुई है। वे कहते हैं, फिर भी, स्वास्थ्य केंद्रों की क्षमता को भुनाने की गुंजाइश और ताकत है। सभी बाधाओं के बावजूद, स्वास्थ्य केंद्र “अधिकतर कार्यात्मक हैं” और “सुधार करने की प्रदर्शित क्षमता” दिखाते हैं।

स्वास्थ्य केंद्र क्यों मायने रखते हैं?

स्वास्थ्य केंद्र भारत की सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली का सबसे निचला पायदान हैं, जिन पर सुलभ और किफायती प्राथमिक देखभाल प्रदान करने की जिम्मेदारी है। लगभग दो लाख की संख्या में, उन्हें तीन स्तरीय प्रणाली के रूप में परिकल्पित किया गया है: उप-केंद्र (बाद में स्वास्थ्य और कल्याण केंद्र का नाम बदल दिया गया), सार्वजनिक स्वास्थ्य केंद्र (पीएचसी) और सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र (सीएचसी)। इनमें से 94% केंद्र ग्रामीण क्षेत्रों में स्थित हैं, लेकिन रिपोर्टों से पता चलता है कि उनमें से 20% से भी कम हैं प्रभावी ढंग से कार्य करना, वंचित समुदायों को महंगी, शोषणकारी निजी स्वास्थ्य देखभाल पर निर्भर रहने के लिए प्रेरित करना। “इन दोनों के बीच उलझे हुए, कई मरीज़ अपने स्वास्थ्य या अपनी संपत्ति, यदि दोनों नहीं तो, को जोखिम में डाल देते हैं”। पिछले साल का आर्थिक सर्वेक्षण से पता चला है कि उचित बीमा और सस्ती सेवाओं के अभाव में भारत में स्वास्थ्य पर लगभग आधा खर्च होता है अभी भी मरीजों द्वारा स्वयं भुगतान किया जाता है, कई परिवारों को गरीबी में धकेलना।

सामाजिक और स्वास्थ्य असमानता का उत्तर स्वास्थ्य केंद्रों के विस्तार और सुधार में तेजी लाने में हो सकता है। स्थानीयकृत स्वास्थ्य सेवा “बड़े पैमाने पर सार्वजनिक अस्पतालों या निजी क्षेत्र में मरीजों को छोड़ देने की तुलना में अधिकांश स्वास्थ्य समस्याओं से निपटने का एक बेहतर तरीका है”।

‘आश्चर्यजनक’ सुधार

शोधकर्ताओं ने बिहार (23), छत्तीसगढ़ (36), हिमाचल प्रदेश (45), झारखंड (37) और राजस्थान (100) में फैले 241 स्वास्थ्य केंद्रों – 26 सीएचसी, 65 पीएचसी और 150 उप-केंद्रों के प्रदर्शन का अध्ययन किया। उन्होंने दो अलग-अलग दशकों के दो अध्ययनों के आंकड़ों का हवाला दिया, एक 2002 में और एक 2013 में, जो उदयपुर और बिहार, झारखंड और हिमाचल प्रदेश के कुछ हिस्सों में किए गए थे। 2013 के सर्वेक्षण के केंद्रों का 2022 में दोबारा निरीक्षण किया गया, जिसमें छत्तीसगढ़ को भी शामिल किया गया।

हिमाचल प्रदेश अपनी 83% आबादी को सेवा प्रदान करने वाले कार्यात्मक केंद्रों के साथ हमेशा एक “अग्रणी” रहा है, लेकिन छत्तीसगढ़ और राजस्थान जैसे राज्यों ने “मूल्यवान पहल” शुरू की है। शोधकर्ताओं ने पाया, “आज स्वास्थ्य केंद्रों में बेहतर सुविधाएं हैं, वे अधिक दवाएं देते हैं, अधिक रोगियों की सेवा करते हैं और 10 या 20 साल पहले की तुलना में सेवाओं की व्यापक श्रृंखला प्रदान करते हैं।” प्रगति की यह धारणा स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं द्वारा भी साझा की गई, जिन्होंने पाया कि “कार्य वातावरण और कार्य संस्कृति में साथ-साथ सुधार होता दिख रहा है”।

दो केस स्टडी सामने आई हैं. छत्तीसगढ़ एक सुखद आश्चर्य था: 2022 तक, इसने “स्वास्थ्य देखभाल के सार्वजनिक प्रावधान में आमूल-चूल विस्तार” को दर्शाया। स्थानीय स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं ने बहते पानी, कार्यात्मक शौचालय, बेहतर सुविधाएं (कोल्ड स्टोरेज, टीके, गर्भनिरोधक, आदि के लिए), अधिक दवाएं, आशा की सहायक भूमिका और अधिकांश समय कर्मचारियों के साथ खुले केंद्रों की सूचना दी। सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा उपयोग में भी वृद्धि हुई है। दूसरी ओर, बिहार और झारखंड के “जुड़वां राज्यों” ने एक विपरीत कहानी प्रस्तुत की, जिसमें बिहार स्पष्ट रूप से पिछड़ा हुआ था। स्वास्थ्य केंद्रों की गुणवत्ता “निराशाजनक” थी, कुछ स्थानीय उप-केंद्र निष्क्रिय थे और अन्य अस्तित्वहीन थे।

औसतन, आम धारणा के विपरीत, पीएचसी में “कार्यक्षमता का प्रमाण” है: “केंद्र आम तौर पर काम के घंटों के दौरान खुले रहते हैं, मरीजों का इलाज किया जा रहा है, बुनियादी सुविधाएं (अधिक नहीं) मौजूद हैं, और स्वास्थ्य सेवा कमोबेश मुफ्त है बिहार को छोड़कर।”

2002 और 2022 के बीच क्या बदलाव आया? राष्ट्रीय ग्रामीण स्वास्थ्य मिशन की शुरुआत के साथ, केंद्रीय बजट में स्वास्थ्य व्यय की हिस्सेदारी में भारी वृद्धि हुई। सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने की दृष्टि से शुरू किए गए भारत के प्रमुख आयुष्मान भारत कार्यक्रम ने 2018 में एक स्वास्थ्य बीमा घटक (पीएमजेएवाई) और स्वास्थ्य और कल्याण केंद्रों (एचडब्ल्यूसी) के माध्यम से एक सार्वजनिक प्रावधान घटक पेश किया। राजस्थान और छत्तीसगढ़ द्वारा शुरू की गई राज्य-विशिष्ट योजनाओं ने उनके प्रदर्शन को बढ़ावा दिया। सर्वेक्षण में कहा गया है कि सीओवीआईडी ​​​​-19 ने “रोगी उपयोग में निरंतर वृद्धि” में योगदान दिया, लोगों ने सार्वजनिक स्वास्थ्य सुविधाओं पर अधिक भरोसा किया।

दूसरा पहलू

प्रगति शायद ही कभी रैखिक या तार्किक होती है। अध्ययन जीवन के इन संकेतों को केवल “मामूली सुधार” के रूप में संदर्भित करता है। केंद्र अभी भी “बेहद कम उपयोग में” हैं: कर्मचारियों की अनुपस्थिति अधिक है, प्रति दिन रोगियों की संख्या कम है, सेवाएं सीमित हैं और “संभवतः खराब गुणवत्ता की” हैं। बिहार के उप-केंद्र “अभी भी पुराने पैटर्न में फंसे हुए हैं जहां सहायक नर्स मिडवाइफ (एएनएम) मुख्य रूप से परिवार नियोजन लक्ष्यों पर ध्यान केंद्रित करती हैं और लोगों – मुख्य रूप से महिलाओं – को नसबंदी के लिए ‘प्रेरित’ करती हैं।

स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं ने सूचीबद्ध चुनौतियों का साक्षात्कार लिया जो उपेक्षित हैं: कर्मचारियों की कमी; धन का अनियमित प्रवाह; शौचालय सुविधाओं की कमी; कोई परिवहन या आवासीय सुविधा नहीं; कोई दवा या कार्यात्मक परीक्षण उपकरण नहीं; और ऑनलाइन तथा ऑन-फील्ड दोनों कार्यों का बढ़ता बोझ। अध्ययन में स्वास्थ्य केंद्रों में सामाजिक भेदभाव का भी दस्तावेजीकरण किया गया: कुछ उच्च जाति के डॉक्टरों का “हाशिए के समुदायों के प्रति अपमानजनक रवैया” था, और उच्च जाति के परिवार नियमित रूप से दलित एएनएम का अनादर करते थे। सामाजिक वास्तविकताओं से रहित शून्य में देखभाल की पेशकश नहीं की जाती है; जाति, वर्ग, लिंग और धर्म जैसे पहचान चिह्नों ने ऐतिहासिक रूप से भारतीयों की स्वास्थ्य सेवाओं तक पहुंच को आकार दिया है।

शोधकर्ताओं ने ग्रामीण स्वास्थ्य सेटिंग्स में महिलाओं की महत्वपूर्ण भूमिका का भी दुर्लभ उल्लेख किया। अध्ययन में पाया गया कि महिला नर्सें और स्टाफ सदस्य जिला अस्पतालों को चलाती थीं और “अधिकांश प्रयास” करती थीं, जबकि वरिष्ठ पदों पर बैठे पुरुष “अपनी वरिष्ठता का लाभ उठाने” की प्रवृत्ति रखते थे। एएनएम और आशा ने गंभीर वातावरण में काम किया जहां केंद्रों में पानी और शौचालय की कमी थी। फिर भी, वे “जिस प्रणाली में वे काम करते हैं उससे कहीं बेहतर प्रदर्शन करते हैं”। शोधकर्ताओं ने फ्रंटलाइन स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं द्वारा की गई मांगों को दोहराया: इस “मूल्यवान स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं की वास्तविक सेना” में निवेश बढ़ाया जाए ताकि महिलाएं अपने काम की मान्यता या पुरस्कार प्राप्त कर सकें।

विकास की खोज

स्वास्थ्य देखभाल में निवेश में वृद्धि हुई है, लेकिन “सुधार ख़राब हैं” और आवंटन तृतीयक स्वास्थ्य देखभाल में भौतिक विकास को प्राथमिकता देते हैं। स्वास्थ्य देखभाल बजट की संरचना को लें: 2022-23 में आवंटन (1.9%) लगभग एक दशक पहले 2013-14 (1.7%) के समान था। राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन की हिस्सेदारी 69% से घटकर 44% हो गई। इसकी तुलना में, सरकार ने एचडब्ल्यूसी जैसे लोक कल्याण हथियारों की तुलना में पीएमजेएवाई और नए क्षेत्रीय एम्स अस्पतालों पर 10 गुना अधिक पैसा खर्च किया। शोधकर्ताओं ने इस दावे में छेद कर दिया कि लाखों एचसीडब्ल्यू ‘बनाए गए’ थे – ये “मामूली अपग्रेड” थे[s]”मौजूदा केंद्रों की। एचडब्ल्यूसी “अपेक्षाकृत आकर्षक दिखती है” लेकिन उप-केंद्रों की तुलना में केवल “मामूली रूप से बेहतर” थी, सुधार केवल “कॉस्मेटिक” प्रकृति के थे।

अध्ययन में भारत के स्वास्थ्य केंद्रों को आशा के स्थलों के रूप में दर्शाया गया है, इसकी विफलताओं के बारे में संशय को खारिज किया गया है और प्रगति के दावों का विश्लेषण किया गया है। इन संघर्षों को “सफल नहीं माना जा सकता है, लेकिन न ही यह निराशाजनक है”, क्योंकि “उम्मीद राज्यों के अनुभवों में निहित है जिन्होंने दिखाया है कि सार्वजनिक क्षेत्र में स्वास्थ्य देखभाल के सभ्य मानकों को कैसे हासिल किया जा सकता है”। शोधकर्ता यह कहते हुए निष्कर्ष निकालते हैं कि “आयुष्मान भारत की वर्तमान प्रतीकात्मकता से परे”, “केंद्र से प्रमुख समर्थन… गरीब राज्यों के लिए इन पहलों का अनुकरण करना बहुत आसान बना देगा”।